特定4（メガネのハラダ） | シニアカー、電動カート、電動車椅子の購入・レンタルなら浜松市の株式会社セリオ

試乗予約フォーム

第1希望～第3希望までの日時を選択してください。
ご予約は担当者からの折り返しの連絡をもちまして確定となります。
お申し込みをされた曜日・時間帯によっては、ご予約を承れない場合や
折り返しの連絡が遅くなることがあります。

必須の表示のある項目は必ずご入力ください。

希望の商品試乗を希望される商品のタイプをご選択ください。	シニアカー電動車いす電動自転車 ※自転車の対応可能エリアまだ決めていない商品名が決まっている場合は以下にご入力ください。例：遊歩フジ
試乗希望日 ※土日祝に申込をされた場合は翌営業日以降のご連絡になりますので、あらかじめご了承ください。	第1希望日第2希望日第3希望日
店舗ご担当者お名前必須	例：山田太郎
店舗ご担当者メールアドレス必須
店舗ご担当者電話番号必須必ず連絡の取れる電話番号をご入力ください。必須	例：0311112222 　※ハイフン（ - ）を入れずにご入力ください。
試乗ご希望者お名前	例：鈴木花子
試乗ご希望者メールアドレス
試乗ご希望者電話番号	例：0311112222 　※ハイフン（ - ）を入れずにご入力ください。
試乗ご希望者住所代理で予約される場合は、実際にご利用される方の住所をご入力ください	郵便番号	〒例：1001100 　※ハイフン（ - ）を入れずにご入力ください。
	都道府県市区町村	例：◯◯県◯◯市◯◯区◯◯町
	丁目番地号	例：1丁目2番3号
	マンション名部屋番号等	例：△△マンション 123号室

入力いただいた情報は、委託先である株式会社セリオへ送信されます。

個人情報の取り扱いにつきましては、プライバシーポリシーをご参照ください。

©SERIO