自宅試乗予約

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試乗希望日店舗と営業所で休業日が異なります。ご希望の日程によっては、ご予約を承れない場合がございます。	第1希望日第2希望日第3希望日
希望の車種	ハンドル形電動車いす（シニアカー）標準形電動車いす簡易形電動車いすハンドル形電動車いす（シニアカー）標準形電動車いす簡易形電動車いす介助形電動車いす電動4輪自転車電動3輪自転車介助形電動車いす電動4輪自転車 ※自転車対応可能エリアはこちら電動3輪自転車 ※自転車対応可能エリアはこちらまだ決めていない商品名が決まっている場合は以下にご入力ください。例：遊歩フジ
希望のご利用方法	購入レンタル(介護保険利用を含む) リース決めていない
ご質問・ご要望など	例：平日16時以降なら電話連絡可メールでの連絡を希望等